里帰り等により市外で接種した定期接種費用の助成について（接種後の手続き）

里帰り等のやむをえない理由により「予防接種依頼書」の交付申請をし、東久留米市と委託契約を締結していない医療機関で予防接種を受けた場合、必要書類をそろえて健康課予防係へ償還払い（払戻し）申請をしていただくことで費用の助成を受けることができます。
申請期限は、予防接種を受けた日から1年以内です。

（注）市外の医療機関で定期予防接種を受ける場合は、事前に「予防接種依頼書」の交付申請が必要です。

• 里帰り等により市外で接種した定期接種費用の助成について（接種前の手続き）

対象者

1. 予防接種を受けた日において東久留米市内に住所を有するかた
2. 東久留米市長から予防接種依頼書の交付を受けているかた
3. 接種日から1年以内に助成申請を行うかた

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申請期限

予防接種を受けた日から1年以内
（※5月1日に接種を受けた場合、翌年4月30日までにご申請ください。）
 

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助成額

定期予防接種費用またはその予診に要した費用を助成します。

ただし、助成額は接種日における東久留米市の予防接種委託単価を上限とします。（お支払いいただいた金額によっては全額助成にならない場合もあります。）

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手続きの流れ

1. 接種後、下記の「助成金申請に必要な書類」をそろえて、健康課予防係へ申請をしてください。
2. 審査後、「東久留米市定期予防接種費用助成金交付（不交付）決定通知書」をお送りします。
3. 交付決定の場合、後日指定の口座に振り込みをいたします。
   （申請のあった翌月の中旬から下旬頃を予定しています。）

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助成金申請に必要な書類・提出方法

電子申請

以下の画像データをご用意の上、「定期予防接種費用助成金交付申請フォーム」からお申し込みください。

1. 母子健康手帳（表紙と接種記録のページ）
2. 予診票(市提出用)
3. 領収書等（医療機関で発行のもの。同時接種や複数回の接種を行った場合は、それぞれの予防接種の単価が分かる形で領収書を発行してもらうか、明細を添付してください）
4. 振込先の口座が分かるもの

• 定期予防接種費用助成金交付申請フォーム　（外部リンク）

窓口申請・郵送申請

以下の書類をご用意の上、窓口に持参または郵送にてお申し込みください。

1. 東久留米市定期予防接種費用助成金交付申請書
   予防接種依頼書に同封しお送りしたものをお使いください。
   紛失された方は、下部よりダウンロードまたは窓口でお渡しします。
2. 母子健康手帳（表紙と接種記録のページ）のコピー
3. 予診票(市提出用)
4. 領収書等（医療機関で発行のもの。同時接種や複数回の接種を行った場合は、それぞれの予防接種の単価が分かる形で領収書を発行してもらうか、明細を添付してください）
5. 振込先の口座が分かるもの

• 東久留米市定期予防接種費用助成金交付申請書 （PDF 185.5 KB）

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