【特例臨時接種】新型コロナウイルス感染症予防接種

特例臨時接種の接種証明書について

　本証明書は、令和6年3月31日以前に接種した新型コロナウイルス感染症予防接種の接種履歴を証明する書類です。日本国内向けの「日本国内用」と、海外渡航を予定されている方向けの「海外渡航用」の2種類があります。（「海外渡航用」は日本国内でも使用可能です。）
　なお、接種の際に発行される接種済証（接種記録書）でも接種の証明になりますので、予防接種証明書をお求めの場合は事前に申請の必要があるかご確認ください。

証明の対象となる予防接種

令和6年3月31日までに受けた新型コロナウイルス感染症予防接種（臨時特例接種）
接種時点で東久留米市に登録をしていた方の接種が対象です。

必要書類

1. 交付申請書
2. 接種券（接種済証）または接種記録書の写し
   ※上記を紛失した場合は提出不要ですが、証明書に記載する接種回数の確認のため、申請書の余白に「東久留米市の接種券で接種した回数」をご記入ください。
3. 本人確認書類の写し
   氏名・住所・生年月日が確認できるもの（運転免許証、健康保険証等）
   ※住所記載があれば旅券でも可

以下の書類は該当する方のみご提出ください

4. 旅券（パスポート等）の写し（渡航予定時点で有効なもの）
   ※海外渡航用を申請する場合
5. 返信用封筒（返送先住所、氏名を記載し、110円切手を貼付したもの）
   ※郵送受取の場合
6. 旧姓等の確認できる書類
   ※接種証明書に旧姓等の記載を希望する場合・海外渡航用の申請で旅券に旧姓等の記載がある場合
7. 委任状および申請者の本人確認書類
   ※本人以外からの申請の場合

• 交付申請書(application form) （PDF 91.1 KB）
• 委任状(letter of proxy) （PDF 44.9 KB）

申請先

〒203-0033
東京都東久留米市滝山4-3-14（わくわく健康プラザ内）
東久留米市福祉保健部健康課予防係
（本庁舎ではご提出いただけません）

郵送または窓口にて申請書類をご提出ください

発行・お渡し

発行までは10開庁日ほどかかります。お渡しができるようになりましたら連絡しますので、本人確認書類を持参の上、健康課予防係窓口にお越しください。
申請時に返信用封筒をいただいた場合は、郵送でお送りいたします。

注意事項

• 特例臨時接種期間中（令和6年3月31日まで）に接種した記録が対象です。接種履歴が6回以上ある場合、直近5回分の接種記録が記載されます。
• 令和6年10月1日以降の定期接種及び任意接種では、接種証明書は発行しません。また、予診票の3枚目が本人用の接種済証になります。再発行はできませんので紛失しないよう注意してください。
• 交付には1週間から10日程度要します。余裕をもって申請してください。
• 接種記録を紛失した方は、接種記録の照会に日数が必要な場合があり、証明書の交付まで2～3カ月程度かかる場合があります。
• 【海外用を希望の方】パスポートを新たに発行した場合は、旅券番号が変わるため、再度申請が必要になります。

【医療機関の方へ】新型コロナワクチン接種費用の請求について（特例臨時接種分）

令和6年3月31日までに実施した新型コロナウイルスワクチンの接種に係る費用は、被接種者の住民登録がある市区町村に請求を行ってください。
また、初めて本市に接種に係る費用を請求する場合は、「新型コロナワクチン接種に係る費用の請求及び受領に関する届」を提出してください。

• 市区町村別請求書 （PDF 115.2 KB）
• 新型コロナワクチン接種に係る費用の請求及び受領に関する届 （PDF 140.8 KB）