高額療養費制度があります

高額療養費制度の概要

医療費に対する月額自己負担額が高額になったときは、月額自己負担限度額を超えた分が高額療養費として世帯主からの申請により払い戻されます。医療機関等からの医療費請求に基づき該当があるときには、受診後約3か月半以降に、原則として市からお知らせと申請書が送付されます。診療月の翌月1日から2年で時効となり、申請できなくなりますので、ご注意ください。

留意点

• 自己負担限度額は、所得状況やかかった医療費の額をもって決定されます。
• 高額療養費支給額は、月単位、病院の診療報酬明細書ごとに計算されます。
• 公費医療、世帯合算等複雑なケースはお問い合わせください。

令和8年8月および令和9年8月に高額療養費制度の見直しが予定されています。
見直し内容の詳細につきましては、厚生労働省のホームページからご確認ください。

• 【厚生労働省ホームページ】高額療養費制度を利用される皆さまへ　（外部リンク）

申請手続きの簡素化を開始しました。詳しくは下記リンクをご確認ください。

• 手続きの簡素化について

高額療養費に係る自己負担限度額

自己負担限度額について

70歳から74歳の方

70歳から74歳の方のみの世帯の場合（表1）

負担割合	適用区分	外来 (個人単位)	外来＋入院（世帯単位）
3割	現役並み所得者（区分3） 課税所得690万円以上の方	270,300円＋（総医療費－901,000）円×1% ＜140,100円＞  年間上限：1,680,000円
	現役並み所得者（区分2） 課税所得380万円以上の方	179,100円＋（総医療費－597,000）円×1% ＜ 93,000円＞  年間上限：1,110,000円
	現役並み所得者（区分1） 課税所得145万円以上の方	85,800円＋（総医療費－286,000）円×1% ＜ 44,400円＞  年間上限：530,000円 同左
2割	一般	22,000円  年間上限：216,000円	61,500円 ＜44,400円＞  年間上限：530,000円
	住民税非課税世帯 （区分2）	11,000円  年間上限：96,000円	25,700円 ＜24,600円＞  年間上限：290,000円
	住民税非課税世帯 （区分1） （年金収入82.65万円以下など）	8,000円	15,700円 年間上限：180,000円

※　表中下段のカッコ＜＞内の金額は、診療月を含めた直近12か月に、高額療養費の支給が3回あった場合の4回目以降から適用になる限度額（多数回該当）です

課税所得とは
住民税を計算する上で基礎となる課税対象のことであり、総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期（短期）譲渡所得金額等の合計額から所得控除を差し引いた金額のことです。

現役並み所得者とは
一部負担金割合が3割の方

一般とは
現役並み所得者、住民税非課税世帯のどちらにも該当しない方

住民税非課税世帯（区分2）とは
同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の方（区分1に該当しない世帯に属する方）

住民税非課税世帯（区分1）とは
同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、世帯の所得が一定基準以下の方

70歳未満の方

70歳未満の方だけの世帯、または、70歳未満の方と70歳から74歳の方がご一緒の世帯の場合（表2）

適用区分	自己負担限度額
区分ア 旧ただし書所得901万円超	270,300円＋（総医療費－901,000）円×1% ＜140,100円＞ 年間上限：1,680,000円
区分イ 旧ただし書所得600万円超から901万円以下	179,100円＋（総医療費－597,000）円×1% ＜ 93,000円＞ 年間上限：1,110,000円
区分ウ 旧ただし書所得210万円超から600万円以下	85,800円＋（総医療費－286,000）円×1% ＜ 44,400円＞ 年間上限：530,000円
区分エ 旧ただし書所得210万円以下	61,500円 ＜44,400円＞ 年間上限：530,000円
区分オ 住民税非課税世帯	36,900円 ＜24,600円＞ 年間上限：290,000円

※　表中下段のカッコ＜＞内の金額は、診療月を含めた直近12か月に、高額療養費の支給が3回あった場合の4回目以降から適用になる限度額（多数回該当）です

旧ただし書所得とは
前年の総所得金額と山林所得、株式の配当所得、土地・建物等の譲渡所得金額などの合計から基礎控除額を除いた額です。

月額の自己負担限度額の計算について

• 暦月ごとに計算します。
• 保険診療外（入院時の食事代や差額ベッド代等）は対象外です。
• 病院、診療所、調剤薬局等の診療報酬明細書（レセプト）ごとに計算します。
• 同じ病院でも医科と歯科は別に計算します。また、外来と入院も別に計算します。
• 70歳以上の方は全ての医療機関の支払いを合算します。
• 70歳未満の方は、同じ月に同じ医療機関で支払った一部負担金が21,000円以上の診療のみが計算の対象です。院外処方の調剤については、処方元の医療機関とあわせて21,000円以上の場合、計算に算入します。

年間の高額療養費について

外来年間合算について

70歳から74歳までの方のうち、一部負担金割合が2割の方は、毎年8月1日から翌年7月31日までの外来（個人ごと）の自己負担額の合計が、表の年間上限額を超えた場合、高額療養費（外来年間合算）として支給されます。なお、既に月間の高額療養費で支給された額については、合算対象に含みません。

年間上限について

令和8年8月1日以降から、外来＋入院（世帯ごと）分にも年間の上限額が新設されます。これにより、月ごとの自己負担額が積み上がっても、年間上限額に達したそれ以上の医療費については、還付を受けることができます。（申請方法の詳細については、検討中です。）

高額な入院や外来診療の窓口支払いについて

　高額な医療費がかかる場合、医療機関等の窓口でマイナ保険証または資格確認書を提示し、限度額情報の取得に同意すると、窓口での支払い額を自己負担限度額までに抑えることができます。
　この制度は、保険診療が対象であり、月単位、保険医療機関等ごと（同一の保険医療機関でも入院と外来、医科と歯科は別になります）の適用となります。

※限度額情報の取得に同意しない場合は、70歳以上の「一般」および「現役並み所得者区分3」の方を除き、あらかじめ「限度額適用認定証」を保険医療機関等の窓口に提示することで、お支払いが自己負担限度額までになります。認定証の交付を受けるには申請が必要です（申請した月の初日から有効な認定証を交付します。）。
　また、非課税世帯の方で長期入院に該当する場合（直近12か月間の入院日数が90日を超える場合）も申請が必要となります。

自己負担限度額については「高額療養費に係る自己負担限度額」をご覧ください。

申請方法

認定証の申請方法等につきましては、下記リンクをご参照ください。

• 限度額適用認定証の申請

特定疾病に係る高額療養費

特定疾病とは

1. 人工透析を要する慢性腎不全
2. 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害又は先天性血液凝固第9因子障害（いわゆる血友病）
3. 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る）

　　※因子名は本来ローマ数字ですが、機種依存文字のため、ここではアラビア数字としています。

国民健康保険特定疾病の認定を受け、認定証（国民健康保険特定疾病療養受療証）の交付を受けた場合は、その疾病にかかわる診療については、前記の表1または表2の月額自己負担限度額の計算の前に、下記の表3の月額自己負担限度額が適用されます。適用後になお残る月額自己負担限度額が、表1または表2の計算対象になります。また、認定証を医療機関等へマイナ保険証または資格確認書と合わせて提示すると高額療養費相当分を市から直接医療機関へ支払うことができます。

申請に必要なもの

1. 身体障害者手帳又は医師の診断書など疾病にかかっていることを証する書類
2. 世帯主および対象者のマイナンバー確認書類（マイナンバーカード等）
3. 申請する方の身元確認書類（運転免許証等）

＊別世帯の代理人が手続きする場合には、上記の他に、委任状が必要です。

特定疾病に係る月額自己負担限度額（表3）

	70歳から74歳の方	70歳未満の方（一般）	70歳未満の方（上位所得者）
1の疾病	10,000円	10,000円	20,000円
2の疾病	10,000円	10,000円	10,000円
3の疾病	10,000円	10,000円	10,000円

【上位所得者とは】
旧ただし書所得600万円を超える世帯に属する方

75歳到達時特例対象療養に係る高額療養費

75歳到達時特例対象療養とは

1. 75歳に到達し後期高齢者医療の被保険者となったことにより、国民健康保険の被保険者でなくなった方が、75歳に到達した月に受けた療養。
2. 被用者保険（会社の健康保険、共済組合等）の被保険者が75歳に到達し後期高齢者医療の被保険者となったことにより国民健康保険の被保険者となった当該被用者保険の被保険者の被扶養者の方が、国民健康保険の被保険者となった月に受けた療養。
3. 国民健康保険組合の組合員が75歳に到達し後期高齢者医療の被保険者となったことにより当該国民健康保険組合以外の国民健康保険の被保険者となった方が、国民健康保険の被保険者となった月に受けた療養。

注意：1から3において国民健康保険の被保険者となった日が月の初日の場合は75歳到達時特例対象療養としない。

この特例対象療養に係る高額療養費は、75歳に達したことによりそれまで加入していた医療保険制度から後期高齢者医療制度に移行することによる家計負担の変動を抑えるため、高額療養費に係る月額自己負担限度額を通常の2分の1として計算するものです。特例対象療養に係る診療については、前記の表1から表3の月額自己負担限度額について、特例対象療養を受けた方の年齢及び所得区分等に応じて月額自己負担限度額を半額として適用し高額療養費を算出します。

その後で、なお残る月額自己負担限度額及び特例対象療養以外の同一世帯の被保険者の方の同一月の高額療養費対象療養については通常の表1から表3を適用し高額療養費を計算します。また、医療機関等へマイナ保険証または資格確認書と認定証を提示すると高額療養費相当分を市から直接医療機関へ支払うことができます。

高額介護合算療養費

高額介護合算療養費とは

被保険者の方が負担する医療費については、月額自己負担限度額を超える部分に対する高額療養費の支給により、また、介護保険の介護サービス費については同様に高額介護サービス費又は高額介護予防サービス費（高額介護サービス費等）の支給により、それぞれの制度内で負担軽減が図られています。

しかしながら、医療保険制度（国民健康保険、会社の健康保険、共済組合、後期高齢者医療等）と介護保険制度のそれぞれにおける被保険者の負担が長期間にわたって重複して生じている世帯にあっては、高額療養費及び高額介護サービス費等（高額療養費等）の支給を受けても重い負担が残る場合があることから、高額療養費等の支給を受けてもなお残る医療保険と介護保険の1年間の自己負担額の合算額についての限度額を設けて、超えた分が高額介護合算療養費として支給されます。

支給対象者

同じ医療保険制度の世帯内（医療保険制度上の世帯のことで、住民基本台帳上の世帯とは限りません。例えば、一緒に住んでいても国民健康保険の方と会社の健康保険の方は別世帯として認定されます。また、世帯構成は毎年7月31日時点で判定します。）において、8月1日から翌年7月31日の間に医療保険と介護保険の両方に自己負担額が生じ、その合算額が表4に掲げる年間自己負担限度額を500円以上超える場合に、申請に基づき支給されます。年間自己負担限度額は世帯としての所得や被保険者の年齢に応じて異なります。

申請方法

支給申請については、受給権者（国民健康保険の場合は世帯主）が7月31日の基準日に加入している医療保険へ申請書を提出します。その際に、8月1日から翌年7月31日の計算期間中に他の医療保険又は介護保険（他保険）へ加入したことがあって、当該他保険での自己負担額が生じている場合は、当該他保険が交付する自己負担額証明書の添付が必要です。

なお、診療報酬明細書及び介護給付費明細書情報に基づき、支給額が発生する予定の世帯には、お知らせと申請書が送付されます。ただし、計算期間中に東久留米市の国民健康保険で加入・脱退があった世帯については、お知らせができない場合があります。また、基準日の翌日から2年で時効となり、申請できなくなりますので、ご注意ください。詳しくは保険年金課 国民健康保険係までお問い合わせください。

70歳から74歳の方がいる世帯の場合（A）（表4-1）

所得区分	年間自己負担限度額
現役並み所得者（区分3）	212万円
現役並み所得者（区分2）	141万円
現役並み所得者（区分1）	67万円
一般	56万円
住民税非課税世帯（区分2）	31万円
住民税非課税世帯（区分1）	19万円　（注）

（注）介護サービス利用者が世帯内に複数いる場合は31万円。

70歳未満の方だけの世帯、または、70歳未満の方と70歳から74歳の方がご一緒の世帯（B）（表4-2）

所得区分	年間自己負担限度額
旧ただし書所得901万円超	212万円
旧ただし書所得600万円超から901万円以下	141万円
旧ただし書所得210万円超から600万円以下	67万円
旧ただし書所得210万円以下	60万円
住民税非課税世帯	34万円

• 所得の区分については、表1または表2をご参照ください 。
• 非自発的失業による保険税軽減の届け出をした場合は、高額介護合算療養費の所得区分判定において、軽減措置が適用されます。
• （B）の場合には、まずは70歳から74歳の方に係る自己負担額の合算額に（A）の各所得区分に応じた年間自己負担限度額を適用し、なお残る負担額と70歳未満の方に係る自己負担額の合算額とを合算した額に（B）の各所得区分に応じた年間自己負担限度額を適用します。
• 70歳未満の方に係る合算対象の自己負担額については、病院・入院外来別に月に21,000円以上の金額が対象となります。